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胸腔镜肺叶切除术:哥本哈根前路三切口手术经验

Published at: 2014年第34卷第4期

Henrik J. Hansen 1 , René H. Petersen 1
1 Department of Cardiothoracic Surgery 2.15.2, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Denmark
通讯作者 Henrik J. Hansen Email: henrik.jessen@rh.regionh.dk
DOI: 10.3978/j.issn.2095-6959.10.3978/j.issn.2095-6959.2014.04.002
基金:

摘要

关键词:

Video-assisted thoracoscopic lobectomy using a standardized three-port anterior approach - The Copenhagen experience

Abstract

Keywords:

世界各地目前已广泛确立和开展电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)肺叶切除术。此前,该术式是否能够作为癌症治疗手术以及能否完成彻底的淋巴结清扫还存有争议。虽然目前仍缺乏适当的随机研究,但人们普遍认为胸腔镜手术治疗癌症的效果至少不亚于传统的开胸手术。有几篇论文的结论称两术式的存活率没有显著差异,而且VATS结果可能更好[1-3]

VATS 肺叶切除术乃至VATS解剖肺段切除术难度较大,技术要求很高,但目前人们对此术式的基本原则仍未达成共识。已报道的术式包括:同期钳闭肺叶切除术[4]、VATS 辅助部分肋骨撑开术[5]和完全VATS肺叶切除术。完全VATS肺叶切除的定义是肺门解剖切除时无需撑开肋骨,手术全程无需直视操作切口,仅通过腔镜屏幕观察操作。该术式最多需要5个切口,但目前已有单切口完成手术的报道[6]。不同文章报道了各自的肺叶切除方法[7]以及各种操作器械和摄像机摆位。

我院已采用标准前路三切口术式对约1 000名病例进行肺门结构分离、彻底的淋巴结清扫,全程无需撑开肋骨,完全通过屏幕观察操作,积累了丰富的经验。在这些经验的基础上,我们已经能够为大部分患者顺利实施VATS肺叶切除,其中包括手术难度很高的患者[8]。我们发现,标准前路三切口术式非常便于实施VATS肺叶切除,而且经过与多名外科医生的讨论,我们了解到大部分医生都能顺利掌握该术式,特别是熟悉开胸术式的医生。

标准化前路手术的主要优点有:

1)     微创开胸手术直接于肺门和主要肺血管上实施,发生大出血时易钳夹大血管;

2)    需要转为开胸手术时,外科医生站位及手术切口均无需改变;

3)    首先断离大血管;

4)     同样的方法适用于所有肺叶,易于重复实施和学习;

5)    术中仅用纱布将肺组织略微后推,决不使用钳子,不会撕裂肺组织;

6)    术者和助手站在同一侧,既方便教学,也能够共用同一台显示器。同侧站立还有助于避免术中操作相互干扰,有利于实现流畅的教学学习过程。

1 VATS肺叶切除术的适应症

T1或T2肿瘤周边部分状况良好的患者通常接受VATS切除术切除肿瘤。预期不会发生并发症的患者也可以接受该手术。鉴于微创手术的诸多优势,我们认为更晚期患者接受该手术也可获益。因此,我们在临床实践中考虑的问题主要是:是否存在按计划实施VATS肺叶切除术的禁忌症?

目前,我们已发现下列禁忌证:

1)     T3或T4 肿瘤;

2)    肿瘤大小超过6 cm;

3)    支气管镜下可见肿瘤深达所要切除的病灶肺叶的支气管内2 cm,或者可能需要进行袖状切除;

4)     肿瘤位于肺门中央部并侵犯血管。

换句话说,曾有肺结核、既往手术或放化疗的患者仍可考虑接受VATS肺叶切除手术。所有患者均接受术前检查,包括肺功能测试、PET/C检查、支气管镜和EBUS/纵隔镜术前分期(除非PET确认为外周T1肿瘤)。随着经验的累积,我院大部分患者可顺利完成VATS肺叶切除术,其中包括并发症率较高的患者。数年来,我院70%至80%的肺癌患者 采用VATS完成肺叶切除术,目前我们每年实施的VATS肺叶切除术超过200例,还有若干例VATS肺段切除术(2011年17例),转开胸率极低(2011年为2%)。

2 手术室设置和基本手术原则

标准设置为手术台两侧各放置一台显示器,位于术者和器械护士前方(图1)。设置其他屏幕是为了让手术室其他人也能够观看手术。我院有两间VATS专用手术室,为作者与奥林巴斯公司共同设计,专门用于胸外科手术。其基本原理是采用完全对称的手术室来满足左、右侧手术的需要。灯光设置采用动态彩色灯光,提高了手术的人体工学性能。

图1 电视胸腔镜前路肺叶切除术手术室设置

所有VATS肺叶切除均采用10 mm 30度角高清视频胸腔镜。30度角能够为胸腔手术提供最宽阔的观察视角。10 mm摄像机的光源功率比现有的
5 mm摄像机光源更强,即使轻微出血也可以观察得到。

术者和助手站在患者前(腹)侧,术者位于颅侧。器械护士站在助手对面,通过另一个屏幕观察手术情况,始终与术者面对面(图1)。首先,在不用组织拉钩或撑开肋骨的情况下作 5 cm的前侧操作切口。伤口由塑料软组织牵开器保护,以胸腔内和皮肤外侧各一个牵引环固定(Alexis牵开器,Applied Medical USA)。该切口位于乳房和肩胛骨第四肋间背阔肌正前方之间(图2),随后可用于标本采集。如需转为开胸手术,只需数分钟即可将该切口延伸到 10~15 cm,进行保护肌肉开胸术。

图2 前路手术三切口形成一个三角形,三角形顶点为操作切口,长度为5 cm

摄像机通过该切口进入胸腔,观察是否有此前未发现的病理情况、粘连,以及膈肌水平。前下方的观察切口长1 cm,位于隔膜上方水平、肺门和膈神经水平前方。第三个切口长1.5 cm,与前一切口处于同一水平,但沿肩胛骨直线稍靠后,位于背阔肌前方。最后,三个切口形成一个两边约10 cm长的三角形,摄像机位于三角形顶部,两侧为操作通道,术者能够更方便、自然地完成操作(图2)。摄像机位于胸腔前下方,视野良好,术中通常不必改变观察切口的位置。

用纱布或海绵棒触诊、游离和准备解剖结构,用正常的手持器械控制手术电刀。电刀头部可以用来提起、分离组织。用橡胶制的弹性血管环分离血管和其他结构,因为其他材料可能将血管撕裂,特别是肺上叶较脆弱的动脉。吻合前不必钳夹血管,不过手术台上常备两把血管钳以防紧急出血或需要转为开胸手术时使用。

使用适当的内吻合器按顺序分离血管、肺裂和支气管。使用褐色三叉吻合器(美国Covidien公司)处理血管和薄层脏体实质。对于,使用紫色三叉吻合器离断界限不清的肺裂和支气管。所有疑似恶性标本均采用取物袋取出。

术中也可以采用电能手术设备。我们使用过电热双极组织吻合系统(美国Valleylab公司的“结扎速”/Ligasure),发现它用来离断3~4 mm大小的微小肺动脉非常方便,对淋巴结腺体“整块”切除的帮助很大。

由于开始时发生漏气的患者比例偏高,我们后来改用“肺裂无接触式”的手术方法,也就是手术全程不离断肺裂,也不对肺裂进行电凝。相反,我们将肺裂与脏层胸膜完整吻合于肺实质上方,使缝合线的吻合更加严密,吻合组织周围不留疤痕。为了便于操作,我们在手术后期肺门结构大部分分离完成之后再进行肺裂吻合。

最后,通过观察切口放置肋间引流管。手术后,患者转入特殊病房留观一天,次日转回普通病房。患者在手术当天即可活动,并在肺理疗师指导下进行康复锻炼。无漏气、24 h引流少于 500 mL即可拔管。患者通常在拔管次日出院,10 d后返回门诊复诊。

3 手术操作

胸腔检查完毕,确认肺叶切除术的适应症后,术中按由前至后的操作顺序如下。

3.1 右上肺叶切除

首先沿奇静脉分离肺门前的胸膜,之后从后切口送入DeBakey腔镜钳,辨明中叶静脉后,伸入肺上静脉后方。用血管套环绕肺上静脉,在血管周围为吻合器留出足够空间(图3)。从后切口送入腔镜血管吻合器,电刀伸入肺上静脉后侧,移除血管套后将其断离。

图3 VATS右上肺叶切除:血管套从右上肺叶环绕右上肺静脉,可清晰看到从右中叶汇入肺静脉的血流

分离肺静脉后,暴露肺动脉和主干前段,并以同样方式断离肺上动脉主干。暴露肺动脉至中叶分支段,用腔镜吻合器断离小肺裂(图4)。动脉后缘高于中叶但低于上叶静脉分离水平为断离区域中心。肺裂断离至超过动脉水平后,肺中叶下降,暴露动脉后部和上叶其他动脉分支。此时将其横断(图4)。之后,逐一分离肺裂支气管和肺裂后部组织。支气管断离用紫色腔镜内吻合器(体型较大患者可能更需要使用黑色三叉吻合器),在吻合支气管之前操作器械开闭数次,确保吻合彻底、严密。将切除肺叶放入取物袋,通过操作切口取出。

图4 VATS右上肺叶切除:断离右上肺叶静脉和前主干后,用Ligasure断离后升段动脉至右上肺叶段

3.2 右中叶切除

静脉之间的胸膜前部以电刀钝性分离,暴露中叶静脉。随后,钝性分离、暴露肺门部的中叶支气管,有时可能需要切断主肺裂前部。用血管套固定支气管,从后切口送入吻合器(图5)。现在中叶动脉和支气管应已充分暴露(图6),可将其包拢并断离。通过后切口送入的吻合器将血管中央部分吻合,彻底断离肺裂。

图5 VATS 右中肺叶切除:断离右中肺叶静脉后,通过斜裂暴露右中肺叶支气管

图6 VATS 右中肺叶切除:断离右中肺叶静脉和支气管后,暴露右中肺叶和下肺叶的肺动脉分支

3.3 左上肺叶切除

分离肺门部胸膜,暴露此处动静脉。打开动脉和上肺叶静脉之间的平面,暴露静脉,并从前操作切口送入血管套套牢,从后切口送入吻合器断离。随后以同样方式断离肺动脉前支,留出动脉和支气管之间的平面。辨明左上、下叶支气管分叉后,从后切口送入紫色三叉吻合器将左上肺叶支气管断离。将肺叶向后推,暴露肺动脉其余分支(包括肺动脉舌支),以吻合器或血管钳加电刀将其断离。最后通过后切口送入腔镜内吻合器将肺裂完全断离(图7)。

图7 VATS 左上肺叶切除:左上肺叶切除、第5、第6站淋巴结大块切除后,暴露左上叶支气管和血管主干

3.4 下肺叶切除

将肺下叶牵引至上方,分离下肺韧带,暴露下肺静脉,此时可用橡胶环包绕,并从操作切口送入吻合器将其断离。随后通过之前打开的胸膜,将其下方的动脉从鞘内断离(图8)。用血管套提起动脉远离肺实质,并断离。在某些情况下,右下肺叶动脉上段延伸过高,则需要单独断离。肺裂前部可在断离动脉之前或之后进行断离,然后逐一切断支气管和后肺裂。

图8 VATS 右下肺叶切除:前部肺斜裂分离后,游离右下叶肺动脉(包括上段动脉)

术中应明确右侧中肺叶管的位置,有疑问时,应在预定吻合部位钳闭吻合器,并向肺内充气以判断肺中叶气流走向。

3.5 淋巴结清扫

我们目前仍然质疑纵隔淋巴结完整清扫的实际疗效,亦有人认为淋巴结取样仅与分期鉴别有关。我们对所有病例均进行了系统淋巴结清扫,术中根据国际肺癌研究协会Mountain分类,采用电热系统(Ligasure)或电刀切除了至少3站N2淋巴结。

右侧手术中,我们对2R站和4R淋巴结进行大块切除。首先打开奇静脉上下方的胸膜。从气管支气管角开始清扫,沿奇静脉逐渐向上进行。前纵隔脂肪组织下部清扫后,将包括淋巴结在内的脂肪组织剥离,继续清扫至2级淋巴结水平,并将整块组织一并切除(图9)。

图9 VATS 淋巴结清扫:右侧纵隔前淋巴结清扫

分离后韧带,并沿奇静脉分离肺后部胸膜,清扫隆突下淋巴结。将肺余部推向前方,调整摄像机角度,沿食道暴露并清扫第7站淋巴结,完成隆突分叉和对侧支气管的清扫(图10)。

图10 VATS淋巴结清扫:右侧隆突下淋巴结清扫,将食管牵引至后方、肺部牵引至前方以暴露膜气管和隆突区

左侧第5和第6站淋巴结整块切除(图7,主动脉和肺主动脉之间区域),并按右侧相同方法切除第7站淋巴结。肺下叶切除时,患侧第8至9站淋巴结也需一并切除。肺上叶切除术中需要切除第10站淋巴结以暴露周围组织。

4 点评

我们制定了VATS肺叶切除术方案来治疗本院大部分需行肺切除的患者。无论切除部位如何,所有手术均采用标准前路三切口术式来切除相应的肺段。手术转开胸率低,病死率极低(数年来
30 d病死率<1%),术后并发症率也很低。

声明:作者宣称没有利益冲突。

参考文献

  1. Downey RJ, Cheng D, Kernstine K, et al. Video-Assisted Thoracic Surgery for Lung Cancer Resection. A Consensus Statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2007[J]. Innovations (Phila), 2007, 2(6): 293-302.
  2. Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, et al. Surgery for early- stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(6): 2008-16; discussion 2016-2018.
  3. Yan TD, Black D, Bannon PC, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(15): 2553-2562.
  4. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, et al. One hundred video-assisted thoracic surgical simultaneously stapled lobectomies without rib spreading[J]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(5): 1415-21; discussion 1421-1422.
  5. Okada M, Sakamoto T, Yuki T, et al. Hybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer: significance of direct visualization on quality of surgery[J]. Chest, 2005, 128(4): 2696-2701.
  6. Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fieira E, et al. Single-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy: initial results[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 143(3): 745-747.
  7. Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(1): 323-326.
  8. Hansen HJ, Petersen RH, Christensen M. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy using a standardized anterior approach[J]. Surg Endosc, 2011, 25(4): 1263-1269.

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引用

引用本文: Henrik J. Hansen, René H. Petersen. 胸腔镜肺叶切除术:哥本哈根前路三切口手术经验[J]. 临床与病理杂志, 2014, 34(4): 336-341.
Cite this article as: Hansen Henrik J. , Petersen René H. . Video-assisted thoracoscopic lobectomy using a standardized three-port anterior approach - The Copenhagen experience[J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2014, 34(4): 336-341.