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电视胸腔镜肺叶切除术:爱丁堡后路手术经验

Published at: 2014年第34卷第4期

Jennifer M.J. Richards 1 , Joel Dunning 1 , Jonathan Oparka 1 , Fiona M. Carnochan 1 , William S. Walker 1
1 Department of Cardiothoracic Surgery, Royal Infirmary of Edinburgh, UK
通讯作者 William S. Walker Email: william.walker@luht.scot.nhs.uk
DOI: 10.3978/j.issn.2095-6959.10.3978/j.issn.2095-6959.2014.04.001
基金:

摘要

关键词:

Video-assisted thoracoscopic lobectomy: The Edinburgh posterior approach

Abstract

Keywords:

目前,电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)显然已替代开胸手术,成为治疗支气管肺癌和良性病变等大型肺切术的主要术式[1-2]。与开胸手术相比,微创手术在术后近期有诸多益处,包括减少疼痛、改善肺功能、缩短住院时间、改善伤口美观性和减少肺炎的发病风险等[3-7]。VATS肺叶切除术治疗肿瘤病变的效果与开放手术相当,需要的免疫调节干预则较少,因此能让更多患者接受并完成辅助化疗[7-10]。此外,微创手术的性价比好,其长期存活率不亚于开放手术[11-13]

虽然前路手术是许多外科医生的首选术式,但根据我们的经验,后路的主要优点在于充分暴露后肺门,有利于解剖支气管和肺动脉分支。此外,术中还可清楚显露纵隔淋巴结区域,有利于彻底清扫淋巴结。重要的一点是,后路术式中器械头部朝向摄像机,操作中一目了然,从而提高了切除的安全性。

20年来,我院进行了超过800例VATS大范围肺切除术。本文将介绍我们所采用的后入路VATS肺叶切除术。

1 术前评估

1.1 选择标准

我们采用VATS术式 切除直径5 cm以下的周围肿瘤病灶以及其他合适该术式的良性病灶,采用肺叶切除术和解剖性肺段切除作为标准术式。实践中也可通过胸腔镜技术治疗其他更晚期疾病的患者,例如胸壁或心包部分受累者,以及在罕见情况下为肺门下部大块受累患者进行肺切除术。不过,目前手术的大趋势是尽量保留肺组织,因此我们现在只为无法实现支气管血管重建的患者实施全肺切除术。

1.2 术前锻炼

结合呼吸量测定法和CO传递因数评估所有患者的基础肺功能。同时,对所有患者进行运动试验。需要时对个别患者进行心脏检查。对于肺动脉高压的高危患者(PAP>45 mmHg)进行肺动脉(pulmonary artery,PA)压超声检查。少数患者因肺功能测试结果差而无法接受手术。这可为术后监测和呼吸管理提供指导,但根据我们的经验,即使患者肺功能显著降低(低于正常值超过2个标准差),仍然可顺利进行VATS手术。

1.3 分期

除了对头部、胸部、腹部和骨盆进行对比增强CT扫描以外,所有考虑切除支气管肿瘤的患者还接受了18氟去氧葡萄糖(18F-fluordeoxyglucose,18F-FDG)的正电子发射断层扫描检查。

我们已经证实,即使患者无纵隔淋巴结扩散的影像学特征,也应注意该方法与纵隔镜淋巴结活检这一淋巴结转移检测金标准的结果相比,存在5%的假阴性率[14]。因此,对于考虑采用VATS肺叶切除术治疗恶性病变并且无其他禁忌症的患者,我们通过纵隔镜对患侧第2和第4组和对侧第4组和隆突下组(第7组)进行活检(与现行的欧洲协会胸外科医师指南相符)。

在医生认为适合肺叶切除术的患者中,只要符合病变大小和分期标准,均尝试采用VATS术式进行治疗。唯一的绝对禁忌症是影像结果表明胸膜已完全受累或明确存在支气管近端病变,患者需要接受全肺切除术。需要进行袖状切除术是相对禁忌症,但不是绝对禁忌。我院中转开胸手术率<7%。

2 手术操作

2.1 麻醉与体位

麻醉诱导之后,患者取健侧卧位。患者双手自然取“祈祷”姿势摆于面部前方,调整手术台使患者胸部横向延展,暴露肋间。

确认双腔气管内管位于正确位置后,在患者仍位于麻醉室期间,将通气切换到健侧,使手术侧肺最大限度放气。如果手术侧肺放气效果不佳,偶可使用吸引器完成。呼吸率可提高到20次/min或更高水平,以减少潮气量,从而降低因通气所致的纵隔偏移程度。这样可为手术操作提供更稳定的空间。我们很少使用中央静脉管或留置导尿管,不过一贯都会使用动脉导管和大口径静脉插管。

围手术期镇痛优先采用肋间神经阻滞,而非硬膜外麻醉。除非肿瘤已侵袭壁层胸膜,否则操作结束时均留置椎旁局麻导管48 h。此外,我们还为提供可控吗啡泵,以便患者自行进行术后镇痛。

外科手术、麻醉和护理团队以及设备的位置如图1所示。术者及助手站于患者背侧,视线越过手术台直对屏幕,斜对面为器械护士。我们还使用另外两个大型(55英寸)壁挂式高清晰度屏幕。一个位于对面器械护士对面,显示手术视野,方便麻醉人员、巡台护士、学生和观察人员了解操作进度。另一个位于术者对面,提供高清晰度的大型影像图像,以便术者随时查看并确定术中决策。

图1 手术、麻醉和护理队伍及设备布局示意图

2.2 切口

术中作标准三切口,切口位置不因所切除的肺叶而变化(图2)。在背阔肌前缘正前方第6或第7肋间(间隙更大)作5 cm长的操作切口。将摄像头暂时送入操作切口,协助完成听诊三角区后方最靠近斜裂上端处的1.5 cm切口,确保操作安全。从后切口送入套管以容纳摄像头,之后套管将留置于后切口中,直至手术完成。于前操作切口上三分之一处腋中线水平再作2 cm切口。前后切口正好位于斜裂的两端。

图2   后路各切口位置关系和体表解剖标志,5 cm操作切口位于背阔肌前方

2.3 器械

我们首选零度10 mm高清晰度视频胸腔镜,因为它采用单一轴视角,方便校正方向。术中将内镜和标准开放式手术器械结合使用。肺组织拉伸和夹持用环型海绵持物钳完成。长动脉钳
(30 cm),可带或不带纱布,用于钝性分离。该器械对于暴露斜裂底部的肺动脉、清洁解剖结构和淋巴结组尤其有用。以各式弯钳配合腔镜剥离器作为探头,轻柔操作,打通肺实质到主要肺门结构之间的通路。直角剥离器或长弧形动脉钳用于分离肺动静脉周围结构。内镜血管夹用于结扎小血管,大血管和肺实质使用内镜缝合装置来保证完全止血和夹闭。我们发现内镜剪和部分类型VATS Metzenbaum型剪也有一定帮助。后者的优点是刀片头端弯曲,降低了血管损伤的风险。

2.4 操作技术

通过胸腔镜视频成像进行评估,确定病变位置,明确是否能够手术切除,并排除其他可能妨碍切除的潜在疾病。视频1是经过编辑的视频剪辑,演示了爱丁堡后路式 VATS 肺叶切除术的几个关键点。

第一步是识别斜裂中央段内的肺动脉。部分患者的肺动脉非常明显,但在大多数情况下,仍需要用包裹纱布的器械对胸覆膜进行钝性分离,方能显露肺动脉(图3)。如果肺裂不易分离或已粘连,应如本文最后所述,考虑其他方法,最后再切除肺裂。肺动脉一旦确定后,即用细血管钳或长动脉钳把持动脉鞘,将腔镜剥离器送入鞘内,分离动脉前后缘。在分离过程中通常可暴露肺动脉尖段分支。

图3 纱布分离右侧斜裂肺动脉

除肺中叶切除以外,在其他所有肺叶切除术中,动脉分离后即将肺组织推向前方,然后采用钝性或锐性分离的方法分离后纵隔肺门胸膜反折。在这个过程中,应清除右侧中间支气管和上叶支气管所成角度当中的肺组织,以暴露此处的淋巴结。左侧将肺部推离肺门,显露肺动脉(图4)。从前操作切口送入长动脉钳,通过已切除的后胸膜反折缓缓推至斜裂的肺动脉正后方处,后斜裂开始融合部位的中央。右侧操作时应注意不破坏沿中间支气管分布的淋巴结。用腔镜线性切割缝合器分离后肺裂,并从后方送入血管夹。此时右侧肺动脉清晰可见(图5),
同时上下肺叶的界限也已确立。随后可按病变位置切除相应肺叶。

图4 显露斜裂中的左肺动脉

图5 显露斜裂中的右肺动脉

在分离肺静脉主干的过程中,我们将在静脉上放置中央血管钳,使静脉固定,以免术中血管吻合器操作失误时血管缩回。

所有切除标本均装入取物袋从胸腔取出,以避免恶性细胞污染伤口。

2.5 右上肺叶切除

后肺裂成功分离后,肺动脉后部升段分支一般已完全暴露,此时应对其进行分离。该分支一般较小,用血管夹即可夹闭。之后确定上叶支气管位置,并进行分离。一般先找到肺实质中沿支气管走行的支气管动脉,以血管夹结扎后分离。注意:血管夹仅用于夹闭近端,远端不夹闭,因为夹闭该处将影响支气管随后的切割器的操作。

之后将上叶牵至下方,以带纱布头的器械进行钝性分离,游离上叶支气管前缘,暴露尖段前支主干。奇静脉与支气管往往关系密切,可用器械轻轻将其推至一旁。将长动脉钳或血管钳通过支气管和周围淋巴结平面送入上叶支气管起点附近(图6)。应注意尖段前支主干位于支气管的正前方。在该水平使用腔镜线性吻合器离断支气管。我们认为此时没有必要进行肺充气测试确认是否已离断了正确的支气管,因为手术视野显露良好,肺部再充气可能影响到后续切除操作的视野。沿着分离的支气管走行,夹闭右上肺叶支气管淋巴结区的供养血管并分离,将淋巴结提至术区取标本。

图6 即将吻合右上肺叶支气管

用腔镜齿状抓取钳牵拉已离断的支气管远端,将上叶提至上方。如果后段动脉尚未分离,此时可将其分离并小心清理、分离前段动脉或动脉总干(图7),以吻合器断离。最后,将肺组织牵拉至后方,以便切除上段静脉。此时可视具体情况从后方(图8)或前方进行分离,注意小心操作,仔细辨认并保存中叶静脉。随后分离肺水平裂。中叶动脉最易识别和保护,只需首先将切割缝合器送入下方切口,再从后往前进行离断,随后将切割缝合器送入前切口,完成肺横裂的分离。此时可分离下肺韧带,以利于右下肺叶的更好膨胀。

图7 分离右上肺叶支气管,显露右上肺叶前方后,尖段和前段动脉视图

图8 以吻合器分离右上叶静脉

2.6 右下肺叶切除

确定肺动脉在斜裂中的位置后,将后斜裂分离,随后将肺动脉单独分离或将基底支与背段支一起分离。分离肺动脉后,在肺裂前方将上和下肺静脉间隙进行分离,送入长血管钳。通过该平面送入血管夹,之后分离斜裂前部。分离下肺韧带,将肺下叶牵引至术野。用腔镜线性吻合器将下肺静脉(图9)从周围组织中剥离出来。确认支气管位置,夹闭近端支气管血管。清除其内外侧淋巴结。通过下叶支气管(图10)的背段和基底部分支对其进行分离,保留通往肺中叶的气管分支。离断前必须先暴露肺中叶支气管。

图9 血管钳近端分离右肺下静脉

图10 通过尖段下方和底部主干分离右下叶支气管

2.7 右中叶切除

确定肺动脉位置,分离前部斜裂,方法与右下肺叶切除相同。清晰暴露静脉、支气管和动脉后,逐一进行分离。分离肺水平裂,方法与右上肺叶切除相同。

2.8 左上肺叶切除

确定斜裂中肺动脉位置,将斜裂后部分离(图4),方法与右侧相同。依次分离左上叶的动脉分支。完成肺裂前部的分离,方法与右侧相同。注意应彻底分离出肺静脉和肺裂前部融合中央的空隙。从操作切口送入血管钳,通过肺裂融合下方,由术者触摸下叶支气管位置并将血管钳从其表面通过,以保留下叶气道。轻柔钝性分离,将上肺静脉从支气管前表面分离开。将长血管钳通过支气管底部时应特别小心,以免误伤及肺动脉。用带纱布头的器械将肺动脉往回牵拉可能有一定帮助。将血管夹送至支气管附近将其提起(吊起),显露肺动脉,以便腔镜切割缝合器能够通过其间空隙,完成支气管的分离(图11)。清洁、分离上肺静脉。在下肺静脉水平分离下肺韧带,以便暴露下叶。

图11 吊起左上叶支气管

2.9 左下肺叶切除

与右侧相同,确认肺动脉位置,分离斜裂后部,显露动脉分支(图12)。斜裂前部分离方法与左上肺切除相同,以腔镜吻合器分离供血动脉。在下肺静脉水平分离下肺韧带。清晰界定静脉边界之后予以断离。夹闭支气管血管近端并分离,清除支气管内外侧淋巴结,于底部进行分离。

图12 左肺动脉分支至左肺下叶完全显露

2.10 肺裂较难分离时的处理策略

在某些患者中,上下肺叶仅有一部分肺裂界限清晰,其他部分则呈完全融合的状态。对于这些患者中,上述手术操作可以略作修改。表1列出了肺裂质量的分级方法[15]

应当注意,左右侧斜裂之间存在一些重要的差异。右侧的肺裂深度往往不均一,其上部可能非常厚,而下部的肺动脉则较易识别,其底部血管主干靠近肺表面。在这种情况下,器械可进入动脉鞘内,将覆盖于血管表面的肺组织逆向分离,暴露更中央部位的血管。左侧肺动脉可能非常靠后,因此对于肺上叶切除,可以取道肺前方探明肺动脉。

我们目前制定了两种策略来应对无法探明肺动脉,操作难度较大的肺裂(III/IV级)。

第一个方案是将肺组织翻向前部,分离肺门后部的胸膜反折。这样很容易探明左侧中间支气管和右侧肺上叶支气管成角内的肺动脉。之后可将血管钳小心送至肺动脉附近,将覆盖其上的肺裂抬起,暴露肺裂中的分离点,将血管钳送入。之后将血管夹送入该间隙内,分离斜裂的后部。然后再按先前所述进行操作。

第二个方案是采取“最后处理肺裂”的方法(视频1)。首先探明、分离后胸膜反折、动脉、支气管和静脉,完成后再分离肺裂。对于肺下叶切除来说,该方法比较直观,因为所有解剖结构在逐步分离肺韧带、静脉、支气管和动脉的过程中均能一一清晰显露。不过这并不是我们的首选方法。我们倾向于尽可能优先处理动脉,最大限度暴露支气管,以便顺利进行淋巴结清扫。

进一步说,在极罕见的情况下,肺裂可能难以解剖分离,此时我们首选第一种策略,因为之后可进行标准解剖切除。当操作难度很大时,就需要使用上述策略,将肺裂放在最后处理。有时,也会根据实际情况适当结合两种方法进行操作。

2.11 淋巴结清扫

与切除肺叶相关的肺门水平淋巴结全部切除。纵隔水平首选广泛取样或淋巴结清扫。我们采用两种策略进行淋巴结清扫:常规淋巴结清扫术式,或者纵膈腔镜术前淋巴结清扫,后者一般清扫第2、4、7站,随后在切除手术中继续清扫其余的纵隔淋巴结站点(视频1)。根据我们的经验,纵膈镜术前清扫后,如果相隔较长时间再进行VATS切除,可能出现第10站淋巴结明显粘连和肺门纤维化。由于我们比较倾向于等待纵隔淋巴结活检的正式病理结果出来以后进行病理分期,而不是依靠冰冻切片,所以一般清扫后需过数天再行手术,因此VAMLA术式的优势就不太明显。目前,我们正在研究数据,不断改进手术策略。目前我们的看法是常规纵隔淋巴结清扫能够完全清扫第2站和第4站的病变,但对于第7站仍显不足。有鉴于此,我们将来的策略可能是术前纵隔腔镜淋巴结清扫加术中正式常规清扫第7站和除第2、4站以外的其他组淋巴结。

2.12 术后护理

术后通常在腋中线切口放置32号肺尖部引流管,术后第一天如胸片和通气满意即予以移除。患者术后在重症护理病房中过夜留观,随后一般转回普胸病房护理。镇痛采用吗啡患者自控镇痛泵,切口缝合前直视下放置局麻椎旁导管。术后鼓励患者早期活动,每周提供七天理疗,一般可以在术后3天尽早出院。

3 说明

我们在本文中叙述了一项安全、可靠和可重复的胸腔镜肺叶切除术。胸腔镜肺叶切除术已被证明与开胸手术具有同等的术后恢复效果,对肿瘤的疗效也相当。我们认为,通过微创手术进行肺叶切除和其他大范围肺切除术将具有日益广阔的前景。

声明:作者宣称没有利益冲突。

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引用

引用本文: Jennifer M.J. Richards, Joel Dunning, Jonathan Oparka, Fiona M. Carnochan, William S. Walker. 电视胸腔镜肺叶切除术:爱丁堡后路手术经验[J]. 临床与病理杂志, 2014, 34(4): 329-335.
Cite this article as: Richards Jennifer M.J. , Dunning Joel , Oparka Jonathan , Carnochan Fiona M. , Walker William S. . Video-assisted thoracoscopic lobectomy: The Edinburgh posterior approach[J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2014, 34(4): 329-335.