临床病例讨论 Case Analysis

肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤肺转移1 例报告并文献复习

Published at: 2014年第34卷第3期

黄早胜 3 , 郜倩倩 2 , 凌扬 1 , 陈玉芳 2 , 万美珍 2 , 汪美华 2 , 周林艳 4
1 苏州大学附属常州肿瘤医院肿瘤科,江苏 常州 213000
2 苏州大学附属常州肿瘤医院病理科,江苏 常州 213000
3 苏州大学附属常州肿瘤医院影像科,江苏 常州 213000
4 苏州大学附属常州肿瘤医院 病理科
通讯作者 林艳 周 Email: Zly771003@126.com
DOI: 10.3978/j.issn.2095-6959.10.3978/j.issn.2095-6959.
基金:

摘要

目的:探讨肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤病理特点及生物学行为。方法:对1例低热患者行肺肿块穿刺活检,然后行HE染色和免疫组织化学染色。复习肾肿瘤病理切片并进行文献复习。结果:穿刺活检病理分析:密集分布的上皮样细胞,细胞体积大,呈圆形、多边形;异型明显;无血管平滑肌脂肪瘤结构;免疫组织化学:人黑色素瘤蛋白阳性,平滑肌肌动蛋白阳性,上皮膜抗原阴性。病理诊断:左肺上皮样血管平滑肌脂肪瘤;考虑来源于肾。结论:上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种有恶性潜能的间叶性肿瘤,可以发生远处转移。


A case report and literature review on lung metastasis from renal epithelioid angiomyolipoma

Abstract

Objective: To explore the pathological and biological behavior of renal epithelioid angiomyolipoma. Methods: Lung biopsy was performed in a woman suffered from low fever and the tissue was examined by HE staining and immunohistochemical staining. We also reviewed the renal tumor pathological section and the relevant literature.Results: The tumor was characterized by diffused epithelioid cells, which were large, rounded and polygonal with obviously abnormal shape and without the structure of angiomyolipoma. Immunohistochemical staining showed the tumor cells were positive for human melanoma black 45 (HMB45) and smooth muscle actin (SMA) while negative for epithelial membrane antigen (EMA). The pathological diagnosis was left lung epithelioid angiomyolipoma diffused from kidney. Conclusion: Epithelioid angiomyolipoma has malignant potency of mesenchymoma with a tendency of distance metastases.

上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma,EAML)是近年来被逐渐认识和接受的一种罕见肿瘤。目前,国内外仅有少数病例报道[1-3],常为局部复发或区域浸润[3-5],远处转移性EMAL报道就更罕见。我院(苏州大学附属常州肿瘤医院)收治1例,现将该例临床资料结合文献分析报告如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料

患者,女,63岁,为我院住院患者。该患者于2013年9月因无明显诱因低热入院。病史:4年前曾在解放军第二军医大学长海医院行肾肿瘤手术。术后病理检查:肿瘤内瘤细胞呈上皮样增生,体积大,圆形、多边形,呈巢状、片状排列于血管周围,部分瘤细胞呈梭形,胞浆内含丰富的嗜酸性颗粒,细胞核大,核仁明显,瘤细胞有明显异型,可见大量多核巨细胞(图1),核分裂极少见,脉管内见瘤栓(图2)。免疫组织化学(免疫组化)结果:Vimentin阳性,人黑色素瘤蛋白(human melanoma black 45,HMB45)阳性,细胞角蛋白(cytokeratin AE1/AE3,AE1/AE3)阴性,平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)阳性,细胞核增殖相关抗原(Ki-67)阳性(40%)。病理诊断:右肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤,见脉管内瘤栓。

1.2  方法

对该病例行CT检查、正电子发射计算机断层显像(poitron emission tomography/computed tomography,PET-CT)检查、CT引导下行左肺细针穿刺活检。活检标本按常规固定于中性甲醛、脱水、制片,于光镜下观察。并借4年前肾肿块手术后切片(解放军第二军医大学长海医院,病理号0920076)进行对比观察。对该活检组织进行免疫组化标记,抗体选取HMB45,黑色素A(MART-1/Melan-A/A103,Melan-A),SMA,Vimentin,CD68、EMA,细胞角蛋白[cytokeratin AE1/AE3,CK(AE1/AE3)],嗜铬素A(chromogranin A,CgA),突触素(synaptophysin,Syn),Ki-67,P53,甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor-1,TTF1),胃酶样天冬氨酸蛋白酶(NapsinA),均为单克隆抗体。方法按SP试剂盒说明书进行,以DAB显色。上述抗体及试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。检索Ovid数据库(Ovid Technologies,Ovid)和中国生物医学文献数据库(CBMdisc,CBM)相关文献复习讨论。

2  结   果

2.1  CT检查

左肺上叶前段见一不规则团块状软组织密度影,最大直径4.8 cm,病灶分叶状改变,密度欠均匀(图3);左肺下叶后基底段见一圆形结节灶,最大直径1.8 cm(图4)。PET-CT检查:左肺舌段肿块;左肺下叶后基底段结节,氟代脱氧葡萄糖(flurorine 18-fluoro deoxyglucose,18F-FDG)摄取增高,考虑:左肺舌段恶性肿瘤;左肺门淋巴结转移。

2.2  病理检查

肺肿块穿刺活检显示:肿瘤内瘤细胞呈上皮样增生,体积较大,圆形、多边形,呈巢状、片状排列,胞浆嗜酸,细胞核大,核仁明显,有异型,核分裂极少见(图5)。免疫组化结果:Vimentin阳性,HMB45阳性(图6),Melan-A阳性,SMA阳性,Ki-67阳性(50%),AE1/AE3阴性,EMA阴性,TTF-1阴性,CD68阴性,NapsinA阴性,CgA阴性,Syn阴性。病理诊断:左肺上皮样血管平滑肌脂肪瘤;考虑该肿块转移自肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤。

3  讨   论

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)是血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell,PEComa)家族中最常见的类型,多发生于肾和肝。EAML是AML的一个亚型,首先由Mai等[1]于1996年报道。随后较多的作者愿意接受EAML属于PEComa家族成员的理论[5-6]。2004年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤病理学及遗传学分类[7]将该类肿瘤单独列为一类肿瘤,定义为一种具有恶性潜能的间叶性肿瘤。

与经典的AML显微镜下结构不同,EAML的主要病理特征为上皮样细胞增生,呈巢状、片状分布;排列于血管周围呈套袖样结构[5];瘤细胞体积较大,圆形、多边形,可见多核巨细胞;胞浆内含丰富的嗜酸性颗粒,细胞核大,核仁明显,有异型,有/或无病理性核分裂;有时可伴有灶性AML区域[2];可出现脉管内瘤栓及出血坏死。EAML肿瘤细胞特征性免疫表型:黑色素细胞(HMB45,Melan-A)和平滑肌细胞特异性标记(SMA,MSA)为阳性,上皮细胞(CK,EMA)标记阴性,这对确认EAML有决定性诊断意义[8]

EAML需要与肾细胞癌及软组织肉瘤鉴别。1)肾细胞癌分化较差时,两者易混淆。EAML在免疫组化上表达黑色素细胞及平滑肌细胞标志阳性,上皮细胞标志呈阴性;而肾细胞癌的免疫组织化学正好相反[9]。本例在出现肺转移后,曾在外院穿刺行活组织检查考虑为肺大细胞癌,但上皮细胞标记(EMA,AE1/AE3)均阴性。2)EAML在出现较多梭形细胞、多核巨细胞时容易与肉瘤(平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤)相混淆,EAML与之鉴别时,除应注意组织学形态外,主要根据免疫组化特征:EAML有特殊的黑色素及平滑肌细胞标志同时表达;而平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤均为黑色素标志阴性[10]

目前对于EAML属良性或恶性尚无统一认识,Dalgado等[8]报道一组病例随访1~8年未复发。然而,Pea等[11]报道3例有2例转移。Tsai等[12]认为约1/3病例有侵袭性或转移。Folpe等[13]根据肿瘤是否>5 cm、浸润性生长、核异型、坏死、核分裂像>1/50 HP(高倍视野)和临床生物学行为将此类肿瘤分为良性、恶性潜能未定、恶性。有研究[14]报道免疫组化Ki-67和P53有助于良、恶性的鉴别诊断。从临床上看,虽然EAML可出现血管浸润、淋巴结累及、局部复发,但诊断恶性仍需要有明确的远处转移,如肝和肺[15]。本例肾EAML手术后4年出现肺转移灶,符合EAML恶性的诊断标准。EAML进展相对缓和,侵袭性较弱,以手术切除为首选。由于病例较少,化学治疗效果尚无肯定结论[11]。转移性EAML建议进行化学治疗[16]


参考文献

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引用

引用本文: 早胜 黄, 倩倩 郜, 扬 凌, 玉芳 陈, 美珍 万, 美华 汪, 林艳 周. 肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤肺转移1 例报告并文献复习[J]. 临床与病理杂志, 2014, 34(3): 326-329.
Cite this article as: HUANG Zaosheng, GAO Qianqian, LING Yang, CHEN Yufang, WAN Meizhen, WANG Meihua, ZHOU Linyan . A case report and literature review on lung metastasis from renal epithelioid angiomyolipoma[J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2014, 34(3): 326-329.