临床病例讨论 Case Analysis

2 例婴幼儿胰母细胞瘤临床病理分析

Published at: 2014年第34卷第3期

周峥珍 1 , 陈卫坚 1 , 姜楠 1 , 刘敏 1 , 张丽琼 1
1 湖南省儿童医院儿科医学研究所,长沙 410007
通讯作者 峥珍 周 Email: zhouzhengzhen@21cn.com
DOI: 10.3978/j.issn.2095-6959.10.3978/j.issn.2095-6959.
基金:

摘要

目的:探讨婴幼儿胰母细胞瘤(pancreatoblastoma,PBL)的临床病理特征以及诊断与鉴别诊断。方法:回顾分析2例PBL患儿的临床资料、病理学特征、免疫组织化学结果,并复习相关文献。结果:2例PBL患儿均为无意中发现腹部肿块。组织学可见肿瘤细胞由上皮和数量不等的间质组成,密集的上皮被纤维间质分隔,形成巢状或器官样结构。肿瘤显示腺泡、导管和片状排列,排列成片状的瘤细胞中可见特征性的鳞状上皮岛。免疫组织化学结果显示2例角蛋白均阳性表达,抗胰糜蛋白酶局灶性阳性;嗜铬粒素A、神经元特异性烯醇化酶及CD99各1例局灶性阳性;2例导管分化的细胞癌胚抗原阳性表达;甲胎蛋白和突触素均阴性。结论:PBL是一种罕见的胰腺低度恶性肿瘤,多发生于婴幼儿。鳞状上皮岛为其组织学特征性改变,在诊断时应与其他胰腺肿瘤及畸胎瘤鉴别。


Clinicopathological study on pancreatoblastoma in 2 cases of infants

Abstract

Objective: To determine the clinical pathological features, pathological diagnosis, and differential diagnosis of the pancreatoblastoma (PBL) in infants. Methods: Pathological and immunohistochemical observations were conducted in 2 infants with PBL, and their clinical data and literature were analyzed and reviewed, respectively.Results: These 2 infants showed a feature of abdominal mass. Microscopic findings revealed that the tumors were composed of epithelial cells with amount of stroma. The epithelial cells were separated by fiber stromal tissues, forming nest or organoid patterns. The tumors exhibited acini, short tubules and solid islands. The tumor cells in the solid islands formed squamoid nests. Immunohistochemical results showed that the tumor cells were positive for cytokeratin (n=2), α-1-antichymotrypsin(AACT)(n=2), neuron specific endolase (n=1), chromogranin A (n=1), CD99 (n=1), and carcinoembryonic antigen (n=2), but negative for synaptophysin and alpha-fetoprotein. Conclusion: PBL is a rare lower grade pancreatic malignant tumor and often occurs in infants. The squamoid nest is the characteristic of PBL, which should be differentiated from the other pancreatic neoplasms and teratoma.

胰母细胞瘤(pancreatoblastoma,PBL)是一种罕见的胰腺低度恶性肿瘤,又称为儿童性胰腺癌。1885年Bohn等报道了首例小儿恶性胰腺肿瘤,1932年Stout和Todd等也报道了几例儿童恶性胰腺肿瘤,先后被命名为腺癌、未确定癌及胰岛细胞癌等[1]。1957年Becker首次为一名患胰腺恶性肿瘤的婴儿成功实行了部分胰十二指肠切除术,其组织病理学分析含有鳞状小体成分,符合胰母细胞瘤的部分病理特征,但当时并未使用PBL的名称。1971年Frable等[2]首先提出婴儿型胰腺癌的概念。1977年Horie等[3]详细分析了婴儿型胰腺癌的形态学特征,发现其结构类似于胚胎第8周的胰腺,具有错构母细胞瘤性质,有腺泡形成、内分泌功能和导管分化等多分化潜能,其中以腺泡分化为主,他们首次提出胰母细胞瘤的概念,直至1994年才明确为PBL。

PBL约占胰腺肿瘤的0.16%~0.50%,在统计的儿科肿瘤中约占0.01%。胰腺PBL大多发生在婴幼儿,小儿少见,而成人病例则更罕见。检索文献至今,剔除重复报道,约有200余例,国内40余例。儿童、青少年占89%,男女之比1.14:1。PBL可发生于胰腺各个部位,但以胰头最为常见。Dhebri等[4]统计123例PBL后发现发生于胰头部位占39%,胰尾24%,胰体13%,胰体、胰尾13%,胰头、胰体4%,弥漫分布整个胰腺7%。

笔者报道2例PBL,并复习文献,对该肿瘤的临床病理学特点、组织学起源、免疫组织化学(免疫组化)结果、病理诊断及鉴别诊断方法等进行探讨,为临床诊断提供指导。

1  资料与方法

1.1  临床资料

1.1.1  病例1

患儿为男性,1个月。B超发现腹部肿块23 d,呈囊实性,考虑为畸胎瘤。CT平扫+增强示肝左叶下方胰头下方有类圆形囊实性肿块,内可见低密度-中密度影,未见明显钙化,腹膜后囊实性肿块,畸胎瘤的可能性大。术前生物化学检测及淀粉酶基本正常,甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)>3 000.00 ng/mL,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)正常。行肿块切除术,术中探查见十二指肠降部紧邻胰头有一囊实性肿块,包膜完整。术后复查淀粉酶正常,AFP为662.25 ng/mL。

1.1.2  病例2

患儿为男性,2岁9个月,左上腹部肿块半年,腹胀2个月。腹部B超示左上腹胰腺上方囊性包块,性质待定。腹部CT示左上腹腹腔内囊实性占位病变,性质待定,考虑为畸胎瘤或囊腺瘤。术前生物化学检测基本正常,血淀粉酶166 U/L,CEA及AFP正常。行肿块切除术,术中探查腹腔见小网膜囊内一巨大肿块,直径约10 cm,肿块质地稍硬,囊实性改变,包膜完整,基底与胰体尾部相连。术后复查血淀粉酶154 U/L。

1.2  方法

标本均经10%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋、切片和HE染色,于光镜下观察。并对石蜡切片采用EnVision免疫组化二步法染色,一抗分别为细胞角蛋白,抗胰糜蛋白酶(α-1-antichymotrypsin,AACT),CEA,S100,嗜铬粒素A(chromogranin A,CgA),突触素(synaptophysin,Syn),神经元特异性烯醇化酶(neuron specific endolase,NSE),CD99以及AFP,免疫组化试剂所用抗体均为福州迈新生物技术开发有限公司产品。

2  结   果

2.1  巨检

肿块大小为3~10(平均6.5)cm,2例均有完整包膜。肿瘤呈囊实性,以实性为主,质软,鱼肉状,伴有出血坏死。

2.2  组织形态

镜下瘤组织主要由上皮和间叶成分构成(图1),肿瘤细胞密集,为大小较一致的多角形细胞,排列呈巢状、条索状或腺泡状,小灶区域排列成分化良好、大小及形态一致的腺样结构(图2),可见肿瘤性坏死;具有诊断特征的鳞状小体位于细胞巢中央或小叶外周,形成模糊的漩涡状结构,该小体由较大梭形细胞松散聚合而成,部分呈明显的鳞状上皮分化(图3)。间叶成分主要为疏松排列的纤维组织。

2.3  免疫组化

免疫组化染色结果显示:2例患儿的细胞角蛋白均阳性表达,AACT局灶性阳性;嗜铬粒素A、NSE及CD99各1例局灶性阳性;2例导管分化的细胞CEA阳性表达, AFP和 Syn均阴性。

3  讨   论

PBL的临床表现多样,缺乏特异性。早期多起病隐匿。随着瘤体的增大,后期可表现出一些非特异性症状,如腹痛、上腹部包块等[5]。本组2例均以腹部包块就诊,1例伴有腹痛。若肿瘤特别是胰头部肿瘤压迫或侵犯邻近组织器官,可出现消化道梗阻、出血或黄疸等。晚期可表现出体质量减轻、营养不良甚至恶病质[6]

生物化学诊断主要包括血常规、肝功能、AFP和血淀粉酶。AFP是诊断PBL的标志物,约68%的病例AFP值升高。肝和胰腺来源于相同的原始细胞,尤其在幼儿PBL中AFP常有明显升高。切除PBL后,AFP水平可下降至正常值并可作为预后的观察指标[7]。本组1例新生儿患者AFP明显升高,术后明显下降。

PBL在超声图像上可见异质性或低回声的团块,有时可见少量液性暗区,钙化不常见。在CT及MRI上肿瘤呈低密度灶,有完整或不完整包膜,边缘多清楚,肿块可强化,常伴有区域性钙化、出血、坏死及囊性变,部分可见多房腔,增强的腔隔是PBL的一大特点[8-9]。影像学中与畸胎瘤及神经母细胞瘤鉴别较为困难,故而本组两例术前影像学检查结果均考虑为畸胎瘤。

PBL的肿块包膜完整,质软-中等,大小1.5~25.0 cm不等,瘤体表现为分叶状,切面呈灰白或棕黄色,中心见胶冻状物伴坏死、出血以及囊性变,局部肿瘤因钙化切面呈砂砾感。

镜下PBL瘤组织主要由上皮和间叶成分构成,瘤细胞大小较一致,上皮细胞多数排列成呈多角形、巢状、条索状或腺泡状,部分排列成分化良好、大小及形态一致的腺样结构[10];鳞状小体位于细胞巢中央或小叶外周,形成模糊的漩涡状结构。间叶成分包括疏松排列的梭形细胞、纤维血管,由棱形细胞巢构成的鳞状小体是胰母细胞瘤的特征性表征之一[11]。本组2例肿瘤镜下主要由巢状、条索状或腺泡状上皮及间叶成分组成,可见鳞状小体,符合腹侧胰腺原基分化而来的儿童PBL的组织形态。

免疫组化结果中细胞角蛋白均阳性,部分病例的上皮膜抗原、神经元特异性烯醇化酶、突触素、嗜铬粒素、CEA以及AACT可阳性。文献[12]报道CD99表现为较弱的膜阳性。本组有1例呈现CD99局灶膜弱阳性。

PBL需与下列肿瘤进行鉴别诊断。1)胰腺实性假乳头瘤:此肿瘤好发于青春期及女性,平均发病年龄30岁。大体可见巨大、圆形、实性肿物并且常有波动感,多有包膜且与周围组织分界清。光镜下基本结构为细胞丰富的实性巢,其间有丰富的小血管,无腺泡和导管,亦无鳞状小体。远离血管的细胞出现退变,而小血管周的细胞围绕小血管形成所谓的假乳头状排列。瘤细胞核比较一致,常有纵沟,胞浆中等、嗜酸性,典型的瘤细胞浆内可见嗜酸性透明小滴[11]。免疫组化NSE及波形蛋白(vimentin,Vim)常见弥漫阳性。胰蛋白酶和糜蛋白酶的反应较强,但仅出现小灶或单个细胞阳性。Yan等[12]认为CD99核周点状染色是胰腺实性假乳头状肿瘤一种独特的染色模式。2)良性畸胎瘤:来源于全能干细胞的胚胎性肿瘤,好发于新生儿和婴儿。以囊性成分为主,肿瘤呈圆形或卵圆形,包膜光滑、菲薄,多为单房,大多界限清楚,囊内壁有向腔内突出或大或小的一至数个实质区,即所谓“头结节”;镜下可见分化较成熟的3个胚层的组织结构。3)胰岛细胞瘤:多发生于成人,少数发生于新生儿和婴幼儿,可出现持续性高胰岛素性低血糖。而大部分PBL患者因无意中发现腹部肿块而就诊,常无特殊临床表现,血清AFP多为异常。镜下胰岛细胞瘤的肿瘤细胞中等大小,细胞核居中,排列成小梁状、管状和腺泡状,间质有血窦,缺少PBL特有的鳞状上皮岛和角化珠结构。4)腺泡细胞癌:PBL及腺泡细胞癌均显示腺泡分化,并都可有少量内分泌及导管分化。组织学上,腺泡形成和鳞状小体是PBL的特征,间质可见异源性的成分(如骨或软骨组织)。免疫组化结果证实胰蛋白酶、脂肪酶、糜蛋白酶的分泌对诊断腺泡细胞癌有重要价值。最近Hosoda等[13]报道应用Bcl-10检测超声内镜细胞学标本,目的是证实肿瘤组织中存在腺泡细胞分化。PBL可为先天性发生,本组例1患儿即为先天性。

PBL不同于其他管状腺癌,并未发现k-ras致癌基因或P53肿瘤抑制因子的突变,Abraham等[14]发现PBL患者在结肠腺瘤性息肉病/13-catenin途径中和染色体11p15.5上有所变化,这些变化与肝母细胞瘤有一定的相似之处,表明11p等位基因的丢失也是PBL发生的原因,家族型的息肉病和Beckwith-Wiedemann综合征也与PBL的发生有一定的联系。有学者[15]报道PBL中存在CTNNB1的突变和肿瘤抑制基因RASSF1A的异常甲基化。

目前PBL以手术完整切除肿瘤联合化学治疗为主,若手术无法切除肿瘤而对化学治疗不敏感则采用放射治疗。影响其预后的因素主要为年龄、肿瘤是否完整切除及术后是否转移,因此,完整地切除肿瘤加上术后长期随访常可以取得良好的治疗效果。本组病例1的家长拒绝行化学治疗,后续笔者将随访2例患者的治疗及生存时间。


参考文献

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引用

引用本文: 峥珍 周, 卫坚 陈, 楠 姜, 敏 刘, 丽琼 张. 2 例婴幼儿胰母细胞瘤临床病理分析[J]. 临床与病理杂志, 2014, 34(3): 321-325.
Cite this article as: ZHOU Zhengzhen, CHEN Weijian, JIANG Nan, LIU Min, ZHANG Liqiong . Clinicopathological study on pancreatoblastoma in 2 cases of infants [J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2014, 34(3): 321-325.